Richiesta Prenotazione Online

Emergenza COVID-19

Nell’ottica del contenimento del possibile contagio da COVID-19 si avvisa l’utenza del Poliambulatorio che tutte le PRENOTAZIONI relative alle sole terapie sono possibili solo previo appuntamento da fissare preferibilmente TELEFONICAMENTE o eventualmente agli sportelli negli orari di apertura del Poliambulatorio

Compilando il form sottostante è possibile avviare la procedura di richiesta prenotazione online presso la nostra Struttura. Dopo aver inserito tutti i dati richiesti, sarete ricontattati, nella fascia oraria da voi indicata, da un addetto del Poliambulatorio Villa Esperia Milano per perfezionare la prenotazione.

    Nome*

    Cognome*

    Data di nascita*

    Email

    Recapito telefonico*

    Orario preferito per essere ricontattato*

    Tipo di prestazione* (solo prestazioni ambulatoriali)

    SSNIn solvenza

    Prestazione richiesta*

    Prestazione richiesta*

    Quesito diagnostico*

    Codice impegnativa*

    Data Impegnativa*

    Allega Impegnativa

    Note


    Ho visionato la privacy ed esprimo il consenso al trattamento dei miei dati personali